آئین نامه شماره 77 درخصوص شرایط عمومی بیمه نامه مسافرتی اتباع خارجی متقاضی ورود به جمهوری اسلامی ایران مصوب 1391

آئین نامه شماره 77 درخصوص شرایط عمومی بیمه نامه مسافرتی اتباع خارجی متقاضی ورود به جمهوری اسلامی ایران مصوب 1391,08,30

شورای عالی بیمه در اجرای ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری و دستورالعمل موضوع ماده 13 آیین نامه اجرایی ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، در جلسه مورخ 30 /08/ 1391 «شرایط عمومی بیمه نامه مسافرتی اتباع خارجی متقاضیان ورود به جمهوری اسلامی ایران» را مشتمل بر 7 ماده به شرح ذیل تصویب نمود:

ماده ۱ کلیات

الف ) تعاریف
۱ – بیمه گر:هر یک از شرکت های بیمه دارای مجوز فعالیت در این رشته از بیمه مرکزی که مشخصات آن در این بیمه نامه درج گردیده است و در ازای دریافت حق بیمه، جبران هزینه های پزشکی و غیر پزشکی و سایر خدمات تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بر عهده می گیرد.
۲ – بیمه شده: تبعه خارجی که به صورت قانونی وارد ایران می شود و احتمال تحقق خطرات و خدمات مشمول این بیمه نامه برای وی موجب انعقاد بیمه نامه شده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه می باشد.
۳حق بیمه: وجهی است که بیمه شده در مقابل تعهدات بیمه گر می پردازد و انجام تعهدات بیمه گر منوط به پرداخت حق بیمه به نحوی که در بیمه نامه توافق شده، می باشد.
۴موضوع بیمه: جبران هزینه های پزشکی و غیر پزشکی و ارائه سایر خدمات به اتباع خارجی در مدت اقامت در ایران طبق شرایط بیمه نامه.
۵حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه بدنی به بیمه شده گردد.
۶صدمات بدنی: آسیب بدنی است که به واسطه یک عامل قهری، ناگهانی و خارج از اراده و کنترل بیمه شده در طی مدت بیمه نامه پدید آمده باشد.
۷صدمات یا بیماری حاد: صدمات یا بیماری است که بنا به نظر پزشک معالج، بیمه شده را از ادامه سفر در مدت بیمه بازداشته و یا اینکه با خطر مرگ وی همراه باشد.
۸بیماری: عارضه ناگهانی و غیر قابل پیش بینی که ابتلا به آن یا آغاز و منشاء آن پس از ورود بیمه شده به ایران بوده و موجب درخواست امداد از طرف بیمه شده یا نماینده وی شود.
۹قرنطینه اجباری پزشکی: عبارت است از انجام عملیات ایزوله و محدود کردن اجباری به منظور جلوگیری از فراگیر شدن یک بیماری.
۱۰بستگان: شامل پدر، مادر، فرزندان، همسر، برادران، خواهران و هر فرد دیگری که توسط بیمه شده معرفی شود.
۱۱فرانشیز:سهم بیمه شده از هزینه های پزشکی غیر بستری است که میزان آن در این بیمه نامه معادل ۱۰ درصد مبلغ هزینه های پزشکی می باشد.

ب ) این قرارداد طبق مقررات جمهوری اسلامی ایران معتبر می باشد.

ج ) مدت بیمه: پوشش این بیمه نامه بر اساس مدت مندرج در بیمه نامه و حداکثر ۹۲ روز متوالی خواهد بود که شروع آن از تاریخ ورود بیمه شده به کشور جمهوری اسلامی ایران می باشد. این بیمه نامه پس از اتمام سفری که بیمه نامه به خاطر آن ابتیاع گردیده و یا خروج بیمه شده از مرزهای قانونی کشور هر کدام که زودتر حادث شود، از درجه اعتبار ساقط می گردد. در مواردی که بیمه شده پس از ورود به ایران نسبت به خرید بیمه نامه اقدام نماید پوشش بیمه ای از زمان مندرج در بیمه نامه شروع خواهد شد.

ماده ۲ تعهدات بیمه گر
در صورتی که بیمه شده در مدت اعتبار این بیمه نامه، دچار بیماری یا صدمات بدنی ناشی از حادثه شود و یا قرنطینه اجباری پزشکی ضروری گردد، بیمه گر موظف است خدمات زیر را سازماندهی و هزینه های مرتبط با آن را پرداخت نماید.

الف ) انتقال
۱ پذیرش و انتقال بیمه شده به نزدیک ترین بیمارستان یا مراکز درمانی مجهز در کمترین زمان ممکن.
۲انتقال بیمه شده در موارد ضروری با نظر پزشک معالج به مراکز درمانی مجهز تر در اسرع وقت.
۳بازگرداندن بیمه شده به کشور متبوع خویش بر اساس نظر پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر در صورتی که پس از درمان در محل، شرایط جسمی بیمه شده مانع از بازگشت وی به صورت یک مسافر معمولی باشد.
۴انجام اقدامات لازم در صورت فوت بیمه شده برای انتقال جسد به نزدیک ترین فرودگاه محل اقامت وی در کشور متبوع.
۵انجام اقدامات لازم جهت بازگرداندن افراد همراه زیر ۱۵ سال بیمه شده و یک نفر از بستگان بیمه شده به کشور متبوع در صورتی که بیمه شده توانایی ادامه سفر با وسیله نقلیه شخصی و یا وسیله نقلیه ای که در ابتدای سفر مورد استفاده قرار گرفته را نداشته باشد.
۶انجام اقدامات لازم برای انتقال یکی از بستگان بیمه شده از کشور محل اقامت بیمه شده به ایران در صورتی که بیمه شده به علت حادثه یا بیماری مشمول این بیمه نامه، در بیمارستان بستری شود و بر اساس نظر پزشک معالج به همراه نیاز داشته باشد.

ب ) پرداخت هزینه ها
۱ هزینه های پزشکی و بستری تا سقف ۰۰۰ر۱۰ یورو و یا معادل ریالی آن بر اساس نرخ تسعیر ارز مندرج در بیمه نامه با استناد به گواهی پزشکی مبنی بر نیاز فوری به درمان در مدت پوشش (پس از کسر فرانشیز هزینه های پزشکی غیر بستری)، به شرح زیر پرداخت خواهد شد:
۱۱هزینه های پزشکی شامل ویزیت اولیه و خدمات تصویر برداری و آزمایشگاهی، هزینه های دارویی،جراحی های سرپایی، فیزیوتراپی و انتقال مصدومان و بیماران به مراکز پزشکی مربوطه ناشی از حوادث.
۱۲هزینه های پزشکی ناشی از بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیش از ۶ ساعت بستری).
۲هزینه های غیر پزشکی به شرح زیر پرداخت خواهد شد:
۲۱هزینه های متعارف مربوط به تهیه تابوت و انتقال جسد بیمه شده متوفی به نزدیک ترین فرودگاه بین المللی محل اقامت وی در کشور مبداء یا محل اقامت (هزینه های برگزاری مراسم تشییع و تدفین در تعهد بیمه گر نمی باشد).
۲۲در صورتی که بیمه شده به علت حادثه یا بیماری مشمول این بیمه نامه، در بیمارستان بستری شود و بر اساس نظر پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر به همراه نیاز داشته باشد، هزینه های متعارف رفت و برگشت یکی از بستگان بیمه شده از کشور محل اقامت بیمه شده به محل بستری و نیز مخارج اقامت وی در ایران حداکثر تا ۲۰ روز پرداخت خواهد شد.
۲۳هزینه متعارف بازگشت غیر منتظره بیمه شده به دلیل صدمات یا بیماری حاد پزشکی در صورتی که نتواند از بلیط برگشت استفاده نماید.
۲۴هزینه های متعارف جهت بازگرداندن افراد همراه زیر ۱۵ سال بیمه شده و یک نفر از بستگان وی به کشور مبدا یا محل اقامت در صورت عدم توانایی به سفر با وسیله نقلیه شخصی و یا وسیله نقلیه ای که در ابتدای سفر مورد استفاده قرار گرفته است.
۲۵هزینه های فوریتی دندانپزشکی تا سقف ۲۰۰ یورو این هزینه ها محدود به معالجه دندان درد، درمان عفونت و کشیدن دندان می باشد.
۲۶هزینه های لازم جهت تهیه مدارک مهم مسافرتی نظیر گذرنامه، گواهینامه رانندگی و یا مدارک کنسولی در صورت گم شدن مدارک مربوط تا سقف ۲۰۰ یورو.
۲۷هزینه های مربوط به معاضدت قضایی تا سقف ۲۵۰ یورو در دعاوی که در طی مدت اقامت در ایران علیه بیمه شده دادخواست مطرح شود.

ج ) راهنمایی پزشکی
بیمه گر موظف است اطلاعات مورد نیاز بیمه شده از قبیل نشانی بیمارستانی ها، مراکز جراحی محدود، داروخانه ها و دیگر مراکز تخصصی جهت بیماران و مصدومان را در اختیار وی قرار داده و سایر اطلاعات و راهنمایی های لازم را به دو زبان فارسی و انگلیسی ارائه نماید.

د ) پرداخت خسارت
بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز پس از دریافت مدارک مورد نیاز خسارت را به ذینفع پرداخت نماید.

هـ ) راهنمایی بیمه شده در صورت گم شدن مدارک
بیمه گر موظف است در صورت گم شدن مدارک مهم مسافرتی از جمله گذرنامه و ویزا راهنمایی های لازم را به بیمه شده ارایه نماید.

ماده ۳ استثنائات
هزینه ها و خسارت های ناشی از موارد زیر مشمول تعهدات بیمه گر نمی باشند:

۱ بیماری سابقه دار، ابتلای مجدد به بیماری مزمن یا ادامه دار و یا عوارضی که بیمه شده قبلاً از آن آگاهی داشته و قبل از شروع پوشش بیمه ای برای آن تحت درمان بوده یا می باشد. دوران نقاهت جزئی از دوران بیماری محسوب می شود.

۲ جنگ، تجاوز نظامی، اقدام دشمن خارجی، عملیات تروریستی و خصمانه (اعم از اعلام شده یا نشده).

۳ خودکشی، صدمات عمدی وارده به خود، مباشرت، مشارکت یا معاونت در عمل مجرمانه.

۴ شرکت در مسابقات اسب دوانی، مسابقه دوچرخه سواری و هر نوع مسابقه یا نمایش یا وسایل موتوری و شرکت در تمرینات و مسابقات ورزشی حرفه ای نظیر کوه نوردی (صعود حرفه ای)، هوانوردی و هرگونه پرواز، غارنوردی، غواصی، ورزش های زمستانی یا تمرین به منظور شرکت در مسابقات رسمی و یا نمایش و یا هر گونه ورزش و تفریحی که بطور معمول خطرناک تلقی می شود.

۵ آلودگی ناشی از تشعشعات هسته ای.

۶ زایمان در خلال سه ماه مانده به موعد زایمان و سقط جنین اختیاری.

۷ آثار جزئی و یا کلی ناشی از مصرف مواد مخدر، مشروبات الکلی و داروهای روان گردان به استثنای داروهایی که با تجویز پزشک ذیصلاح مصرف شده باشد.

۸ ریسک های شغلی بیمه شده که طبق قانون به عنوان حوادث شغلی و کار قلمداد می شود.

۹ اختلالات مادرزادی و بیماری های ناشی از آن.

۱۰ پیشگیری یا واکسیناسیون.

۱۱ عوارض ناشی ز فیزیوتراپی.

12 انرژی درمانی آفتاب درمانی و درمان به منظور زیبایی، معالجه از طریق چشمه های آب معدنی.

۱۳ عوارض ناشی از بیماری های روانی و جنون.

ماده ۴ وظایف بیمه شده
در صورت نیاز به خدمات، بیمه شده یا نماینده وی موظف است:

۱ در اواین فرصت ممکن با نزدیکترین مرکز پاسخگویی و راهنمای شبانه روزی بیمه گر در ایران تماس گرفته و اطلاعات زیر را اعلام نماید:
۱۱نام کامل بیمه شده، شماره و تاریخ اعتبار بیمه نامه مسافرتی، شماره گذرنامه.
۱۲نشانی محل کار اقامت در ایران و شماره تماس.
۱۳شرح مختصر حادثه، بیماری و نوع کمک مورد در خواست.

۲ در موارد بستری حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن و قبل از ترخیص موضوع را به بیمه گر اعلام نماید.

۳ از هر عملی که اقدام بیمه گر را علیه مسئول حادثه (در صورت وجود) مشکل و نامقدور سازد خودداری نماید.

۴ کلیه مدارک و مستندات لازم برای بازیافت خسارت از منابع مربوطه را در خواست بیمه گر تهیه و در اختیار قرار دهد.

ماده ۵ ارجاع به داوری
طرفین قرارداد باید اختلاف خود را تا حد امکان از طریق مذاکره حل و فصل کنند. اگر اختلاف از طریق مذاکره حل و فصل نشد، می توانند از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل کنند. در صورت انتخاب روش داوری، طرفین قرارداد می توانند یک نفر داور مرضی الطرفین را انتخاب کنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی الطرفین هر یک از طرفین داور انتخابی خود را به صورت کتبی به طرف دیگر معرفی می نماید. داوران منتخب، داور سومی را انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف با اکثریت آراء اقدام به صدور رای داوری می کنند. در صورتیکه داوران منتخب برای انتخاب داور سوم به توافق نرسند هر یک از طرفین قرارداد می تواند تعیین داور سوم را از دادگاه صالح خواستار شود. هر یک از طرفین حق الزحمه داور انتخابی خود را می پردازد و حق الزحمه داور سوم به تساوی تقسیم می شود.

ماده ۶ مهلت اقامه دعوا
هر گونه ادعای ناشی از این بیمه نامه باید حداکثر ظرف مدت دو سال از تاریخ بطلان، فسخ و یا انقضای مدت بیمه نامه و در صورت وقوع حوادث تحت پوشش، از تاریخ وقوع حادثه اقامه شود و پس از دو سال مذکور ادعای ناشی از این بیمه نامه مسموع نخواهد بود. مروز زمان می تواند یک دفعه توسط هر یک از طرفین یا اظهار نامه رسمی قطع شود. در صورت قطع شود. در صورت قطع شدن مرور زمان، مدت باقیمانده مرور زمان یک سال اضافه خواهد شد.

ماده ۷ سایر شرایط
۱ – بیمه گر موظف است در صورت عدم روادید به در خواست بیمه شده با کسر یک یورو از مبلغ حق بیمه، بیمه نامه را ابطال و باقیمانده حق بیمه را بازپرداخت نماید.
۲ – بیمه گر موظف است در صورت صدور روادید و عدم انجام سفر به درخواست بیمه شده پس از انقضای مدت روادید با کسر یک یورو از مبلغ حق بیمه، بیمه نامه را ابطال و حق بیمه باقیمانده را بازپرداخت نماید.
۳مهلت درخواست ابطال بیمه نامه حداکثر ۶ ماه از تاریخ صدور خواهد بود.