آیین‌نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان مصوب 1377

هیأت وزیران در جلسه مورخ 17/4/1377 بنا به پیشنهاد شماره 3249 مورخ 12/3/1377 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به استناد مواد (8)‌و (9)‌ قانون بیمه همگانی خدمات درمانیمصوبت 1373- آیین‌نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان را به شرح زیر تصویب نمود:

آیین‌نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان مصوب 1377,04,17با اصلاحات و الحاقات بعدی

ماده 1

سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است هر متقاضی را به صورت انفرادی بیمه نماید.

ماده 2

بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان از طریق پزشک خانواده و نظام ارجاع به مؤسسات طرف قرارداد سازمان اجرا خواهد شد و فرد متقاضی در‌انتخاب پزشک خانواده از بین پزشکان و مؤسسات درمانی طرف قرارداد (‌معرفی شده از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی) مخیر می‌باشد.

ماده 3

حق سرانه بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان همه ساله متناسب با عملکرد، فرانشیز و تعرفه‌های واقعی به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه،‌ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی تهیه و پس از تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران ‌می‌رسد.

ماده 4

خویش فرمایانی که به صورت خانوادگی بیمه می‌شوند به ازای تعداد افراد بیمه شده تحت تکفل خود از تخفیف برخوردار میگردند و این تخفیف شامل‌ سرپرست و کلیه افراد تحت تکفل نیز خواهد شد.

ماده 5

خویش فرمایانی که بیمه خدمات درمانی خود را برای سالهای بعد نیز ادامه دهند،‌ متناسب با سنوات تداوم بیمه از تخفیف برخوردار می‌شوند و در‌صورت انقطاع بیمه به میزان زمانی که تداوم بیمه قطع شده است از سابقه سنواتی بیمه شونده کسر می‌گردد.

ماده 6

میزان تخفیف مورد فوق‌الذکر همه ساله با پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه خدماتدرمانی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران می‌رسد.

ماده 7

حداقل سرانه بیمه خویش فرمایان پس از اعمال تخفیفهای مقرر در این دستورالعمل نباید از سرانه کارمندان دولت کمتر و حداکثر آن نباید از حق سرانه ‌مصوب خویش فرمایان در سال مزبور بیشتر باشد.

ماده 8

حق سرانه بیمه خویش فرمایان برای هر متقاضی به ترتیب زیر محاسبه می‌شود:
‍‍‌‍]100-x2(n2-n3)] [a.100-n1.x1]
حق سرانه برای هر متقاضی خویش فرما
100 100
حق سرانه مصوب شورای عالی بیمه برای خویش فرما در سال مورد نظر‌ao=
‌تعداد عائله تحت تکفل بیمه شده n1=
سنوات استمرار بیمه شده n2=
سنوات انقطاع بیمه n3=
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده x1=
درصد تخفیف به ازای هر سال سابقه بیمه x2=

ماده 9 (اصلاحی 31ˏ01ˏ1379)

حق بیمه سرانه خویش فرمایان با فرانشیز سی درصد (30%) برای خدمات سرپایی و بیست و پنج درصد(25%) برای خدمات بستری در سال 1382، مبلغ بیست و چهار هزار(000/24) ریال برای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده پنج درصد(5%) و به ازای هر سال سابقه بیمه ده درصد (10%) تعیین می‌شود.

تبصره 1ـ‌ شرط بیمه خانوار در موارد بستری همچنان برقرار است.

تبصره 2 (الحاقی 24ˏ01ˏ1382)ـ شرط بیمه خانوار برای بیماران خاص (تالاسمی، مزمن کلیوی و هموفیلی) لحاظ نخواهد شد و این گرو‌ه از بیماران می‌توانند با رعایت ضوابط سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت تک نفره تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار گیرند.

تبصره 3‌(الحاقی 24ˏ01ˏ1382)ـ‌ به منظور ترغیب افراد به پوشش بیمه درمان، سازمان بیمه خدمات درمانی می‌تواند در صورت بیمه گرو‌هی و با شرایط خاص بیمه شوندگان تسهیلاتی را برای بیمه خویش فرمایان منظور نماید.

معاون اول رییس جمهورـ حسن حبیبی