آیین نامه اجرایی ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1374

هیأت وزیران در جلسه مورخ 17/3/1374 بنا به پیشنهاد مشترک سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور ـ موضوع نامه شماره 1910 مورخ 4/3/1374 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ به استناد تبصره (3) ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب 1373ـ آیین نامه اجرایی ماده یاد شده را به شرح زیر تصویب نمود:

آیین نامه اجرایی ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1374,03,17با اصلاحات و الحاقات بعدی

ماده 1

کلیه دستگاههای مشمول ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، از جمله کمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند حسب مورد در صورت توافق با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی و در موارد عدم توافق پس از تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، با سازمانها یا شرکتهای بیمه گر قرارداد ارائه خدمات درمانی منعقد کنند.

ماده 2 

مقام مجاز دستگاه یا سازمان درخواست کننده، درخواست انعقاد قرارداد با شرکتها یا سازمانهای بیمه گر را برای پوشش بیمه درمانی کارکنان دستگاه یا سازمان خود، با ذکر نام شرکت بیمه گر همراه با طرح پیشنهادی مورد نظر حسب مورد به سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی می فرستد. هر یک از این دو سازمان مکلفند نظر خود را ظرف یک ماه به دستگاه پیشنهاددهنده اعلام کنند. در صورتی که درخواست مزبور مورد موافقت سازمانهای یادشده قرار نگیرد و این امر مورد اعتراض پیشنهاددهنده باشد، مراتب برای تصمیم گیری لازم به شورای عالی بیمه خدمات درمانی منعکس می شود. شورای یاد شده مکلف است حداکثر ظرف یک ماه نسبت به موضوع تصمیم گیری کند.

تبصره 1 ـ مجوزهایی که تاکنون توسط دستگاهها از سازمان تأمین اجتماعی گرفته شده است، کماکان به قوت خود باقی است .

تبصره 2 ـ کمیته امداد امام خمینی (ره) برای عقد قرارداد با مراکز درمانی احتیاج به کسب مجوز ندارد.

ماده 3 

کلیه دستگاههای مشمول ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ به استثنای کمیته امداد امام خمینی (ره) ـ مکلفند (9).(2) سهم درمان را در پایان هر ماه حسب مورد به صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی یا صندوق سازمان تأمین اجتماعی واریز و فهرست تفکیکی بیمه شدگان را در ابتدای هر سال به سازمان بیمه خدمات درمانی ارسال کنند. تغییرات صورت گرفته در طول سال نیز باید بلافاصله به سازمان بیمه خدمات درمانی منعکس شود.

ماده 4 

سازمانها، دستگاهها و اشخاص حقوقی که راساً (9).(7) حق سرانه یا سهم درمان را به شرکتهای بیمه گر پرداخت یا خود راساً ارائه خدمت می کنند در صورتی که (9).(2) باقیمانده را ظرف سه ماه به صندوقهای سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی بر حسب مورد واریز نکنند، مجوزشان لغو می شود.

ماده 5 

سازمانها و شرکتهای بیمه درصورت انعقاد قرارداد موظفند در مقابل دریافت (9).(7) حق سرانه درمان مصوب هیئت وزیران یا سهم درمان سازمان تأمین اجتماعی، کلیه خدمات درمانی، تشخیصی سرپایی و بستری و اورژانس مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب هیئت وزیران را ارائه کنند.

ماده 6 

کلیه سازمانها و شرکتهای بیمه گر و پزشکان و مؤسسات دولتی موظفند سقف فرانشیز مصوب هیئت وزیران و ضوابط ارائه خدمات و تعرفه های مصوب را رعایت کنند.

ماده 7 (منسوخه 10ˏ06ˏ1378)

در صورتی که هریک از دستگاهها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت به تعهدات خود عمل نکنند، سازمان برنامه و بودجه مکلف است بدهی آنان به سازمان بیمه خدمات درمانی و یا سازمان تأمین اجتماعی را از سرجمع اعتبارات آنها کسر و به سازمانهای یاد شده پرداخت کند و همه ساله در بودجه سنواتی روش لازم را پیش بینی کند

معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی