حتماً تا حالا متوجه این مسئله شده‌ايد که وقتی افراد برای پوشش دادن هزینههای درمانی خود از بیمه استفاده میکنند، هنگام بروز خسارت نمیتوانند همه هزینههای درمانی خود را از شرکت بیمه دریافت کنند و نهایتاً مجبور شوند مبلغی از هزینهها را از جیب خود بپردازند. این موضوع فرانشیز بیمه تکمیلی نام دارد.
این موضوع به این دلیل است که اکثر بیمه‌ها فرانشیز دارند. فرانشیز در واقع بخشی از خسارت است که بیمه‌گذار شخصاً پرداخت می‌کند و شرکت بیمه تعهدی برای آن ندارد.
در بیمه‌های تکمیلی فرانشیز به صورت عرف درآمده است و در کلیه سیستم‌های بیمه درمان وجود دارد. در این مطلب قصد داریم به فرانشیز بیمه تکمیلی، انواع آن و شیوه‌های حذف آن بپردازيم.
فرانشیز یا فرانچایز به چه معناست؟
فرانشیز تلفظ فرانسوی franchise است. به این کلمه در انگلیسی فرانچایز گفته میشود و ریشه لاتین این واژه به معنی معافیت و اغماض است. اما در صنعت بیمه و در روابط بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار با معنی متفاوتی به کار می‌رود و در واقع آن بخش از خسارت است که شرکت بیمه آن را پرداخت نمی‌کند.
فرانشیز یک ابزار کنترلی برای نرخ طرح‌های بیمه درمان تکمیلی است. به طوری که شرکت‌های بیمه برای تعدیل نرخ پوشش‌های پرریسک فرانشیز مربوطه را بالاتر می‌برند تا از این طریق بتوانند نرخ پایین‌تری را به بیمه‌گذار ارائه نمایند.
درصد فرانشیز بیمه تکمیلی معمولا بین 10 تا 30 درصد بوده و عدد دقیق آن در قرارداد بین شرکت بیمه و بیمه‌گذار آورده میشود.
به طور مثال اگر در قرارداد بیمه تکمیلی شرکتی شما فرانشیز 10 درصد باشد به این معناست که اگر شما 1.000.000 ریال در یک آزمایشگاه برای انجام آزمایش هزینه کرده باشید باید مدارک مربوطه را جهت پرداخت خسارت به نماینده بیمه تکمیلی خود تحویل نمایید.
بیمه مبلغ 900.000 ریال آن را پرداخت نموده و 100.000 ریال آن به عنوان فرانشیز بر عهده شما است. طبیعتا هرچه درصد فرانشیز پایین‌ترباشد سهم پرداختی شرکت بیمه بیشتر خواهد بود و این از نظر بیمه‌شدگان مطلوب‌تر است.
دلایل وجود فرانشیز در صنعت بیمه
فرانشیز در بیشتر بخش‌های مختلف بیمه وجود دارد اما باید بدانیم وجود فرانشیز هم برای بیمه‌گذار و هم بیمه‌گر و در نهایت کل جامعه منافعی دارد و این مسئله قابل چشم پوشی نیست. این منافع عبارتند از؛
- وجود فرانشیز بیمه تکمیلی و سایر بیمه‌ها باعث ارزان‌تر شدن حق بیمه برای بیمه‌گزار میشود. البته افراد در مواردی می‌توانند با شرکت بیمه توافق کنند و با پرداخت حق بیمه اضافی فرانشیز بیمه تکمیلی را کاهش دهند.
- فرانشیز در انواع رشته‌ها باعث میشود افراد برای خسارت‌های جزئی به بیمه‌گر مراجعه نکنند این موضوع با کم کردن هزینههای اداری، توانگری شرکت بیمه را افزایش می‌دهد.
- اما مهم ترین دلیل وجود فرانشیز در صنعت بیمه، وجود اصلی در تحلیل اقتصادی حقوق به نام اصل مقابله با مخاطره اخلاقی(Moral Hazard) است.
مطابق این اصل، یک نهاد حقوقی (مانند قرارداد بیمه) نباید چنان امتیازی برای یک فرد مهیا کند که احتمال بی احتیاطی یا بی مبالاتی و در نتیجه، خطر ورود زیان به خود یا دیگران را افزایش دهد.
به عبارت دیگر، اگر بنا باشد بیمه گذار نسبت به جبران تمام خسارت خود به شرکت بیمه مراجعه کند، در این صورت او بدون رعایت احتیاط و نکات ایمنی به انجام به امور خود می‌پردازد كه اين موضوع احتمال ورود ضرر و زيان به خود بيمه‌گذار و جامعه را افزايش مي‌دهد.
بنابراین، بیمه‌شدگان از طریق فرانشیز در جبران بخشی از خسارت سهیم میشوند که این موضوع در انواع بیمه‌ها میتواند باعث رعایت نکات ایمنی و اقدامات پیشگیرانه از طرف بیمه‌گذار و بیمه شده باشد.
انواع فرانشيز بيمه تكميلی
در یک تقسیم‌بندی می‌توان انواع فرانشیز را این گونه معرفی کرد:
فرانشیز به صورت مبلغ مشخص و معین
فرانشیز در بیشتر موارد به صورت مبلغ مشخص و ثابتی در نظر گرفته میشود و این رقم ثابت که در بیمه‌نامه ذکر شده از مبلغ خسارت کسر میشود. مثلاً اگر مبلغ فرانشیز 500.000 تومان و مبلغ خسارت 5.000.000 تومان باشد تعهد بیمه‌گر در مقابل بیمه‌گزار 4.500.000 تومان است.
فرانشیز به صورت درصدی از خسارت
فرانشیز در بعضی مواقع به صورت درصد ثابتی از خسارت اعمال میشود. در این روش هر چه خسارت بیشتر باشد، سهم بیمه‌گزار ازمبلغ خسارت نیز افزایش می‌یابد. مثلاً اگر مبلغ خسارت 50.000.000 تومان و فرانشیز بیمه تکمیلی در بیمه‌نامه 20 % ذکر شده باشد شرکت بیمه 40.000.000 تومان از رقم خسارت را جبران می‌کند.
فرانشیز به صورت درصدی از مبلغ مورد بیمه
در این حالت رقمی به عنوان مبلغ مورد بیمه در بیمه‌نامه در نظر گرفته میشود و فرانشیز به صورت درصد ثابتی از این مبلغ اعمال میشود. در این حالت هم هر چه مبلغ مورد بیمه بیشتر باشد فرانشیز نیز بیشتر است. برای مثال در یک قرارداد 100.000.000 تومانی با فرانشیز 10 درصد، شرکت بیمه 90.000.000 از خسارت را پرداخت می‌کند.
فرانشیز ترکیبی
در این روش از ترکیب مبلغ مشخص و درصدی از خسارت برای تعیین فرانشیز استفاده میشود. مثلاً در یک بیمه عنوان میشود که فراشیز بیمه 20 درصد خسارت یا تا سقف 400 هزار تومان است، هرکدام که کمتر باشد.
سقف غرامت
در این روش مبلغی به عنوان سقف غرامت تعیین میشود و تحت هیچ شرایطی مبلغ بیش از سقف غرامت به بیمه‌گزار پرداخت نمی‌شود. برای مثال اگر سقف غرامت 80.000.000 تومان و خسارت حادث شده 100 میلیون تومان باشد شرکت بیمه تعهدی برای 20 میلیون مازاد آن ندارد و پرداخت آن بر عهده بیمه‌گذار است. از این روش معمولا برای ریسک‌های بالا استفاده میشود.
آیا امکان حذف فرانشیز در بیمه تکمیلی وجود دارد؟
در بعضی قراردادها (معمولا با تعداد بالا) به درخواست بیمه‌گذار فرانشیز حذف می‌گردد. حذف فرانشیز به معنی فرانشیز 0 درصد است.
در قراردادهای بدون فرانشیز شرکت بیمه کسوراتی بابت فرانشیز در پرداخت خسارات لحاظ نخواهد کرد.
شرکت بیمه برای حذف فرانشیز مبلغ حق بیمه را بالا خواهد برد و افراد در قراردادهای بدون فرانشیز حق بیمه‌های بالاتری را نسبت به قراردادهای با فرانشیز پرداخت می‌نمایند. اما اين به معنا نيست در چنين قراردادهايي بيمه شدگان كل مبلغ پرداختي بابت هزينه‌هاي درماني خود را از شركت بيمه دريافت خواهند كرد.
چراكه اگرچه يكی از مهم ترين آيتم هاي مربوط به كسورات بيمه مربوط به فرانشيز است، اما تنها دليل اين كسورات نبوده، بلكه كسورات ديگري نيز وجود دارد. از جمله موارد خارج از تعهد بيمه تكميلي( مثل هزينه لباس در موارد جراحي و بستري) و تعرفه‌هاي وزارت بهداشت ( مابه‌التفاوت مبلغ پرداختي و تعرفه وزارت بهداشت).
روش تنظیم قرارداد بیمه
اگر نیاز به تنظیم قرارداد بیمه، مالیات و مواردی از این دست دارید همین حالا سری به بانک قرارداد وینداد بزنید. قراردادهای وینداد توسط کارشناسان حقوقی مجرب در این حوزه تنظیم میشود و از نظر قانونی و اصولی کامل هستند.
همچنین می‌توانید برای تنظیم قرارداد اختصاصی با توجه به خواسته‌های خود با کارشناسان حقوقی و قراردادی وینداد در تماس باشید.
سوالات متداول
فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟
اشخاصی که از بیمه تکمیلی استفاده میکنند، هنگام بروز خسارت نمیتوانند همه هزینههای درمانی خود را از شرکت بیمه دریافت کنند و نهایتاً مبلغی از هزینهها را خودشان میپردازند. این موضوع فرانشیز بیمه تکمیلی نام دارد.
آیا فرانشیز بیمه ثابت است؟
خیر، فرانشیز به شکلهای مختلفی مثل درصدی، ترکیبی، مبلغ مشخص و غیره بنا به قرارداد تعیین میشود.
