حتماً تا حالا متوجه این مسئله شده‌اید که وقتی افراد برای پوشش دادن هزینههای درمانی خود از بیمه استفاده میکنند، هنگام بروز خسارت نمیتوانند همه هزینههای درمانی خود را از شرکت بیمه دریافت کنند و نهایتاً مجبور شوند مبلغی از هزینهها را از جیب خود بپردازند. این موضوع فرانشیز بیمه تکمیلی نام دارد.
این موضوع به این دلیل است که اکثر بیمه‌ها فرانشیز دارند. فرانشیز در واقع بخشی از خسارت است که بیمه‌گذار شخصاً پرداخت می‌کند و شرکت بیمه تعهدی برای آن ندارد.
در بیمه‌های تکمیلی فرانشیز به صورت عرف درآمده است و در کلیه سیستم‌های بیمه درمان وجود دارد. در این مطلب قصد داریم به فرانشیز بیمه تکمیلی، انواع آن و شیوه‌های حذف آن بپردازیم.
فرانشیز یا فرانچایز به چه معناست؟
فرانشیز تلفظ فرانسوی franchise است. به این کلمه در انگلیسی فرانچایز گفته میشود و ریشه لاتین این واژه به معنی معافیت و اغماض است. اما در صنعت بیمه و در روابط بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار با معنی متفاوتی به کار می‌رود و در واقع آن بخش از خسارت است که شرکت بیمه آن را پرداخت نمی‌کند.
فرانشیز یک ابزار کنترلی برای نرخ طرح‌های بیمه درمان تکمیلی است. به طوری که شرکت‌های بیمه برای تعدیل نرخ پوشش‌های پرریسک فرانشیز مربوطه را بالاتر می‌برند تا از این طریق بتوانند نرخ پایین‌تری را به بیمه‌گذار ارائه نمایند.
درصد فرانشیز بیمه تکمیلی معمولا بین ۱۰ تا ۳۰ درصد بوده و عدد دقیق آن در قرارداد بین شرکت بیمه و بیمه‌گذار آورده میشود.
به طور مثال اگر در قرارداد بیمه تکمیلی شرکتی شما فرانشیز ۱۰ درصد باشد به این معناست که اگر شما ۱.۰۰۰.۰۰۰ ریال در یک آزمایشگاه برای انجام آزمایش هزینه کرده باشید باید مدارک مربوطه را جهت پرداخت خسارت به نماینده بیمه تکمیلی خود تحویل نمایید.
بیمه مبلغ ۹۰۰.۰۰۰ ریال آن را پرداخت نموده و ۱۰۰.۰۰۰ ریال آن به عنوان فرانشیز بر عهده شما است. طبیعتا هرچه درصد فرانشیز پایین‌ترباشد سهم پرداختی شرکت بیمه بیشتر خواهد بود و این از نظر بیمه‌شدگان مطلوب‌تر است.
دلایل وجود فرانشیز در صنعت بیمه
فرانشیز در بیشتر بخش‌های مختلف بیمه وجود دارد اما باید بدانیم وجود فرانشیز هم برای بیمه‌گذار و هم بیمه‌گر و در نهایت کل جامعه منافعی دارد و این مسئله قابل چشم پوشی نیست. این منافع عبارتند از؛
- وجود فرانشیز بیمه تکمیلی و سایر بیمه‌ها باعث ارزان‌تر شدن حق بیمه برای بیمه‌گزار میشود. البته افراد در مواردی می‌توانند با شرکت بیمه توافق کنند و با پرداخت حق بیمه اضافی فرانشیز بیمه تکمیلی را کاهش دهند.
- فرانشیز در انواع رشته‌ها باعث میشود افراد برای خسارت‌های جزئی به بیمه‌گر مراجعه نکنند این موضوع با کم کردن هزینههای اداری، توانگری شرکت بیمه را افزایش می‌دهد.
- اما مهم ترین دلیل وجود فرانشیز در صنعت بیمه، وجود اصلی در تحلیل اقتصادی حقوق به نام اصل مقابله با مخاطره اخلاقی(Moral Hazard) است.
مطابق این اصل، یک نهاد حقوقی (مانند قرارداد بیمه) نباید چنان امتیازی برای یک فرد مهیا کند که احتمال بی احتیاطی یا بی مبالاتی و در نتیجه، خطر ورود زیان به خود یا دیگران را افزایش دهد.
به عبارت دیگر، اگر بنا باشد بیمه گذار نسبت به جبران تمام خسارت خود به شرکت بیمه مراجعه کند، در این صورت او بدون رعایت احتیاط و نکات ایمنی به انجام به امور خود می‌پردازد که این موضوع احتمال ورود ضرر و زیان به خود بیمه‌گذار و جامعه را افزایش می‌دهد.
بنابراین، بیمه‌شدگان از طریق فرانشیز در جبران بخشی از خسارت سهیم میشوند که این موضوع در انواع بیمه‌ها میتواند باعث رعایت نکات ایمنی و اقدامات پیشگیرانه از طرف بیمه‌گذار و بیمه شده باشد.
انواع فرانشیز بیمه تکمیلی
در یک تقسیم‌بندی می‌توان انواع فرانشیز را این گونه معرفی کرد:
فرانشیز به صورت مبلغ مشخص و معین
فرانشیز در بیشتر موارد به صورت مبلغ مشخص و ثابتی در نظر گرفته میشود و این رقم ثابت که در بیمه‌نامه ذکر شده از مبلغ خسارت کسر میشود. مثلاً اگر مبلغ فرانشیز ۵۰۰.۰۰۰ تومان و مبلغ خسارت ۵.۰۰۰.۰۰۰ تومان باشد تعهد بیمه‌گر در مقابل بیمه‌گزار ۴.۵۰۰.۰۰۰ تومان است.
فرانشیز به صورت درصدی از خسارت
فرانشیز در بعضی مواقع به صورت درصد ثابتی از خسارت اعمال میشود. در این روش هر چه خسارت بیشتر باشد، سهم بیمه‌گزار ازمبلغ خسارت نیز افزایش می‌یابد. مثلاً اگر مبلغ خسارت ۵۰.۰۰۰.۰۰۰ تومان و فرانشیز بیمه تکمیلی در بیمه‌نامه ۲۰ % ذکر شده باشد شرکت بیمه ۴۰.۰۰۰.۰۰۰ تومان از رقم خسارت را جبران می‌کند.
فرانشیز به صورت درصدی از مبلغ مورد بیمه
در این حالت رقمی به عنوان مبلغ مورد بیمه در بیمه‌نامه در نظر گرفته میشود و فرانشیز به صورت درصد ثابتی از این مبلغ اعمال میشود. در این حالت هم هر چه مبلغ مورد بیمه بیشتر باشد فرانشیز نیز بیشتر است. برای مثال در یک قرارداد ۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ تومانی با فرانشیز ۱۰ درصد، شرکت بیمه ۹۰.۰۰۰.۰۰۰ از خسارت را پرداخت می‌کند.
فرانشیز ترکیبی
در این روش از ترکیب مبلغ مشخص و درصدی از خسارت برای تعیین فرانشیز استفاده میشود. مثلاً در یک بیمه عنوان میشود که فراشیز بیمه ۲۰ درصد خسارت یا تا سقف ۴۰۰ هزار تومان است، هرکدام که کمتر باشد.
سقف غرامت
در این روش مبلغی به عنوان سقف غرامت تعیین میشود و تحت هیچ شرایطی مبلغ بیش از سقف غرامت به بیمه‌گزار پرداخت نمی‌شود. برای مثال اگر سقف غرامت ۸۰.۰۰۰.۰۰۰ تومان و خسارت حادث شده ۱۰۰ میلیون تومان باشد شرکت بیمه تعهدی برای ۲۰ میلیون مازاد آن ندارد و پرداخت آن بر عهده بیمه‌گذار است. از این روش معمولا برای ریسک‌های بالا استفاده میشود.
آیا امکان حذف فرانشیز در بیمه تکمیلی وجود دارد؟
در بعضی قراردادها (معمولا با تعداد بالا) به درخواست بیمه‌گذار فرانشیز حذف می‌گردد. حذف فرانشیز به معنی فرانشیز ۰ درصد است.
در قراردادهای بدون فرانشیز شرکت بیمه کسوراتی بابت فرانشیز در پرداخت خسارات لحاظ نخواهد کرد.
شرکت بیمه برای حذف فرانشیز مبلغ حق بیمه را بالا خواهد برد و افراد در قراردادهای بدون فرانشیز حق بیمه‌های بالاتری را نسبت به قراردادهای با فرانشیز پرداخت می‌نمایند. اما این به معنا نیست در چنین قراردادهایی بیمه شدگان کل مبلغ پرداختی بابت هزینههای درمانی خود را از شرکت بیمه دریافت خواهند کرد.
چراکه اگرچه یکی از مهم ترین آیتم های مربوط به کسورات بیمه مربوط به فرانشیز است، اما تنها دلیل این کسورات نبوده، بلکه کسورات دیگری نیز وجود دارد. از جمله موارد خارج از تعهد بیمه تکمیلی( مثل هزینه لباس در موارد جراحی و بستری) و تعرفه‌های وزارت بهداشت ( مابه‌التفاوت مبلغ پرداختی و تعرفه وزارت بهداشت).
روش تنظیم قرارداد بیمه
اگر نیاز به تنظیم قرارداد بیمه، مالیات و مواردی از این دست دارید همین حالا سری به بانک قرارداد وینداد بزنید. قراردادهای وینداد توسط کارشناسان حقوقی مجرب در این حوزه تنظیم میشود و از نظر قانونی و اصولی کامل هستند.
همچنین می‌توانید برای تنظیم قرارداد اختصاصی با توجه به خواسته‌های خود با کارشناسان حقوقی و قراردادی وینداد در تماس باشید.
سوالات متداول
فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟
اشخاصی که از بیمه تکمیلی استفاده میکنند، هنگام بروز خسارت نمیتوانند همه هزینههای درمانی خود را از شرکت بیمه دریافت کنند و نهایتاً مبلغی از هزینهها را خودشان میپردازند. این موضوع فرانشیز بیمه تکمیلی نام دارد.
آیا فرانشیز بیمه ثابت است؟
خیر، فرانشیز به شکلهای مختلفی مثل درصدی، ترکیبی، مبلغ مشخص و غیره بنا به قرارداد تعیین میشود.
