دستورالعمل نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی مصوب 1374

هیات وزیران در جلسه مورخ 11/4/1374 بنا به پیشنهاد شماره 3078 مورخ 5/4/1374 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد تبصره ماده (17) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشورـ مصوب 1373ـ دستورالعمل نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را به شرح زیر تصویب نمود:

دستورالعمل «نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی» مصوب 1374,04,11

ماده 1 

کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی، درمانی و مراکز تشخیصی اعم از دولتی و خصوصی و داروخانه ها و پزشکان کشورـ که از این پس مشمولان این دستورالعمل نامیده می شوند ـ مکلفند در چهارچوب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور نسبت به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارایه خدمات و مراقبتهای پزشکی اقدام کنند و در صورت درخواست سازمانها و شرکتهای بیمه گر و کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف به انعقاد قرارداد لازم هستند.

تبصره ـ سازمانها و شرکتهای بیمه گر و کمیته امداد امام خمینی (ره) مکلفند حداقل شصت درصد از جمع صورتحساب طرف قرارداد را در زمان ارایه اسناد و بقیه را پس از بررسی دقیق اسناد حداکثر ظرف دو ماه پرداخت کنند.

ماده 2 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با نظر مشورتی سازمان نظام پزشکی، ضوابط و مقررات و دستورالعملهای لازم در مورد نحوه ارایه صحیح خدمات و ضوابط نظارت فنی لازم را به منظور ارایه خدمات صحیح پزشکی مطابق با نیاز (بر طبق اندیکاسیون) تدوین و به کلیه مشمولان این دستورالعمل، سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمانها و شرکتهای بیمه گر و کمیته امداد امام خمینی (ره) ابلاغ و بر اجرای آن نظارت کند.

ماده 3 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی استانداردهای لازم را به مشمولان این دستورالعمل اعلام و با همکاری سازمان نظام پزشکی و با رعایت آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته ـ مصوب 9/5/1373 هیات وزیران ـ بر حفظ و رعایت استانداردها نظارت مستمر می کند.

ماده 4 

کلیه مشمولان این دستورالعمل مکلفند تعرفه ها، ضوابط، مقررات و آیین نامه های مربوط به ارایه خدمات تشخیصی و درمانی، اصول اخلاق پزشکی و آیین نامه های انطباق امور فنی پزشکی با موازین شرعی مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را رعایت کنند.

ماده 5 

سازمان نظام پزشکی مکلف است در چهارچوب وظایف قانونی خود به تخلفات پزشکی و حرف وابسته پزشکی در زمینه ارایه خدمات پزشکی و عدم رعایت ضوابط و مقررات و آیین نامه مربوط حداکثر ظرف سه ماه رسیدگی نموده و بلافاصله اقدام لازم را به عمل آورد.

ماده 6 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است برای بررسی پرونده های پزشکی و انجام تحقیقات لازم، گروههایی مرکب از افراد ذی صلاح را به صورت ادواری و یا برای رسیدگی به شکایات به محلهای مشمولان این دستورالعمل اعزام و از رعایت ضوابط مندرج در این دستورالعمل اطمینان حاصل کند.

ماده 7 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است برای آن دسته از مشمولان این دستورالعمل که ضوابط موضوع مواد (2) و (3) را رعایت می کنند برگ تاییدیه صادر و در صورت عدم رعایت ضوابط یادشده، نظرات اصلاحی را راجع به مواردی که لزوم اصلاح دارد، به صورت مکتوب صادر و بر اعمال آن نظارت کند. در این صورت واحدهای یاد شده مکلفند ظرف مدت قید شده اقدامات اصلاحی را انجام دهند.

ماده 8 

کلیه رؤسا، مؤسسین و مسؤولین فنی مؤسسات پزشکی، بیمارستانها، مراکز بهداشتی، درمانی و تشخیصی و داروخانه ها و پزشکان مطبهای خصوصی، مسؤول اجرای این دستورالعمل هستند و در صورت تخلف با آنها براساس قوانین و مقررات مربوط برخورد می شود.

ماده 9 

سازمانهای بیمه گر و کمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند به منظور اطمینان از حسن اجرای مفاد قراردادهای منعقد شده، نظارت لازم را بر نحوه ارایه خدمات تعهد شده مؤسسات طرف قرارداد، اعمال نمایند.

ماده 10 

نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نافی نظارت شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور در چهارچوب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و آیین نامه های مربوط نیست . دبیر شورای یادشده موظف است هر شش ماه گزارش نظارتهای انجام شده را به این شورا ارایه کند.

معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی