دستورالعمل نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی مصوب 1374

هیات وزیران در جلسه مورخ 11/4/1374 بنا به پیشنهاد شماره 3078 مورخ 5/4/1374 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی و به استناد تبصره ماده (17) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشورـ مصوب 1373ـ دستورالعمل نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را به شرح زیر تصویب نمود:

دستورالعمل «نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی» مصوب 1374,04,11

ماده 1 

كلیه بیمارستانها، مراكز بهداشتی، درمانی و مراكز تشخیصی اعم از دولتی و خصوصی و داروخانه ها و پزشكان كشورـ كه از این پس مشمولان این دستورالعمل نامیده می شوند ـ مكلفند در چهارچوب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور نسبت به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارایه خدمات و مراقبتهای پزشكی اقدام كنند و در صورت درخواست سازمانها و شركتهای بیمه گر و كمیته امداد امام خمینی (ره) موظف به انعقاد قرارداد لازم هستند.

تبصره ـ سازمانها و شركتهای بیمه گر و كمیته امداد امام خمینی (ره) مكلفند حداقل شصت درصد از جمع صورتحساب طرف قرارداد را در زمان ارایه اسناد و بقیه را پس از بررسی دقیق اسناد حداكثر ظرف دو ماه پرداخت كنند.

ماده 2 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی مكلف است با نظر مشورتی سازمان نظام پزشكی، ضوابط و مقررات و دستورالعملهای لازم در مورد نحوه ارایه صحیح خدمات و ضوابط نظارت فنی لازم را به منظور ارایه خدمات صحیح پزشكی مطابق با نیاز (بر طبق اندیكاسیون) تدوین و به كلیه مشمولان این دستورالعمل، سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمانها و شركتهای بیمه گر و كمیته امداد امام خمینی (ره) ابلاغ و بر اجرای آن نظارت كند.

ماده 3 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی استانداردهای لازم را به مشمولان این دستورالعمل اعلام و با همكاری سازمان نظام پزشكی و با رعایت آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلان حرفه های پزشكی و وابسته ـ مصوب 9/5/1373 هیات وزیران ـ بر حفظ و رعایت استانداردها نظارت مستمر می كند.

ماده 4 

كلیه مشمولان این دستورالعمل مكلفند تعرفه ها، ضوابط، مقررات و آیین نامه های مربوط به ارایه خدمات تشخیصی و درمانی، اصول اخلاق پزشكی و آیین نامه های انطباق امور فنی پزشكی با موازین شرعی مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی را رعایت كنند.

ماده 5 

سازمان نظام پزشكی مكلف است در چهارچوب وظایف قانونی خود به تخلفات پزشكی و حرف وابسته پزشكی در زمینه ارایه خدمات پزشكی و عدم رعایت ضوابط و مقررات و آیین نامه مربوط حداكثر ظرف سه ماه رسیدگی نموده و بلافاصله اقدام لازم را به عمل آورد.

ماده 6 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی مكلف است برای بررسی پرونده های پزشكی و انجام تحقیقات لازم، گروههایی مركب از افراد ذی صلاح را به صورت ادواری و یا برای رسیدگی به شكایات به محلهای مشمولان این دستورالعمل اعزام و از رعایت ضوابط مندرج در این دستورالعمل اطمینان حاصل كند.

ماده 7 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی مكلف است برای آن دسته از مشمولان این دستورالعمل كه ضوابط موضوع مواد (2) و (3) را رعایت می كنند برگ تاییدیه صادر و در صورت عدم رعایت ضوابط یادشده، نظرات اصلاحی را راجع به مواردی كه لزوم اصلاح دارد، به صورت مكتوب صادر و بر اعمال آن نظارت كند. در این صورت واحدهای یاد شده مكلفند ظرف مدت قید شده اقدامات اصلاحی را انجام دهند.

ماده 8 

كلیه رؤسا، مؤسسین و مسؤولین فنی مؤسسات پزشكی، بیمارستانها، مراكز بهداشتی، درمانی و تشخیصی و داروخانه ها و پزشكان مطبهای خصوصی، مسؤول اجرای این دستورالعمل هستند و در صورت تخلف با آنها براساس قوانین و مقررات مربوط برخورد می شود.

ماده 9 

سازمانهای بیمه گر و كمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند به منظور اطمینان از حسن اجرای مفاد قراردادهای منعقد شده، نظارت لازم را بر نحوه ارایه خدمات تعهد شده مؤسسات طرف قرارداد، اعمال نمایند.

ماده 10 

نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی نافی نظارت شورای عالی بیمه خدمات درمانی كشور در چهارچوب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور و آیین نامه های مربوط نیست . دبیر شورای یادشده موظف است هر شش ماه گزارش نظارتهای انجام شده را به این شورا ارایه كند.

معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی