آیین نامه اجرایی ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور مصوب 1374

هیأت وزیران در جلسه مورخ 17/3/1374 بنا به پیشنهاد مشترك سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی كشور ـ موضوع نامه شماره 1910 مورخ 4/3/1374 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی ـ به استناد تبصره (3) ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور ـ مصوب 1373ـ آیین نامه اجرایی ماده یاد شده را به شرح زیر تصویب نمود:

آیین نامه اجرایی ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور مصوب 1374,03,17با اصلاحات و الحاقات بعدی

ماده 1

كلیه دستگاههای مشمول ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور، از جمله كمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند حسب مورد در صورت توافق با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی و در موارد عدم توافق پس از تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی كشور، با سازمانها یا شركتهای بیمه گر قرارداد ارائه خدمات درمانی منعقد كنند.

ماده 2 

مقام مجاز دستگاه یا سازمان درخواست كننده، درخواست انعقاد قرارداد با شركتها یا سازمانهای بیمه گر را برای پوشش بیمه درمانی كاركنان دستگاه یا سازمان خود، با ذكر نام شركت بیمه گر همراه با طرح پیشنهادی مورد نظر حسب مورد به سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی می فرستد. هر یك از این دو سازمان مكلفند نظر خود را ظرف یك ماه به دستگاه پیشنهاددهنده اعلام كنند. در صورتی كه درخواست مزبور مورد موافقت سازمانهای یادشده قرار نگیرد و این امر مورد اعتراض پیشنهاددهنده باشد، مراتب برای تصمیم گیری لازم به شورای عالی بیمه خدمات درمانی منعكس می شود. شورای یاد شده مكلف است حداكثر ظرف یك ماه نسبت به موضوع تصمیم گیری كند.

تبصره 1 ـ مجوزهایی كه تاكنون توسط دستگاهها از سازمان تأمین اجتماعی گرفته شده است، كماكان به قوت خود باقی است .

تبصره 2 ـ كمیته امداد امام خمینی (ره) برای عقد قرارداد با مراكز درمانی احتیاج به كسب مجوز ندارد.

ماده 3 

كلیه دستگاههای مشمول ماده (7قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور ـ به استثنای كمیته امداد امام خمینی (ره) ـ مكلفند (9).(2) سهم درمان را در پایان هر ماه حسب مورد به صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی یا صندوق سازمان تأمین اجتماعی واریز و فهرست تفكیكی بیمه شدگان را در ابتدای هر سال به سازمان بیمه خدمات درمانی ارسال كنند. تغییرات صورت گرفته در طول سال نیز باید بلافاصله به سازمان بیمه خدمات درمانی منعكس شود.

ماده 4 

سازمانها، دستگاهها و اشخاص حقوقی كه راساً (9).(7) حق سرانه یا سهم درمان را به شركتهای بیمه گر پرداخت یا خود راساً ارائه خدمت می كنند در صورتی كه (9).(2) باقیمانده را ظرف سه ماه به صندوقهای سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی بر حسب مورد واریز نكنند، مجوزشان لغو می شود.

ماده 5 

سازمانها و شركتهای بیمه درصورت انعقاد قرارداد موظفند در مقابل دریافت (9).(7) حق سرانه درمان مصوب هیئت وزیران یا سهم درمان سازمان تأمین اجتماعی، كلیه خدمات درمانی، تشخیصی سرپایی و بستری و اورژانس مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب هیئت وزیران را ارائه كنند.

ماده 6 

كلیه سازمانها و شركتهای بیمه گر و پزشكان و مؤسسات دولتی موظفند سقف فرانشیز مصوب هیئت وزیران و ضوابط ارائه خدمات و تعرفه های مصوب را رعایت كنند.

ماده 7 (منسوخه 10ˏ06ˏ1378)

در صورتی كه هریك از دستگاهها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت به تعهدات خود عمل نكنند، سازمان برنامه و بودجه مكلف است بدهی آنان به سازمان بیمه خدمات درمانی و یا سازمان تأمین اجتماعی را از سرجمع اعتبارات آنها كسر و به سازمانهای یاد شده پرداخت كند و همه ساله در بودجه سنواتی روش لازم را پیش بینی كند

معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی