آئين نامه شماره 77 درخصوص شرايط عمومي بيمه نامه مسافرتي اتباع خارجي متقاضي ورود به جمهوري اسلامي ايران مصوب 1391,08,30
شوراي عالي بيمه در اجراي ماده 17 قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري و دستورالعمل موضوع ماده 13 آيين نامه اجرايي ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، در جلسه مورخ 30 /08/ 1391 «شرايط عمومي بيمه نامه مسافرتي اتباع خارجي متقاضيان ورود به جمهوري اسلامي ايران» را مشتمل بر 7 ماده به شرح ذيل تصويب نمود:
ماده ۱ – كليات
الف ) تعاريف
۱ – بيمه گر:هر يك از شركت هاي بيمه داراي مجوز فعاليت در اين رشته از بيمه مركزي كه مشخصات آن در اين بيمه نامه درج گرديده است و در ازاي دريافت حق بيمه، جبران هزينه هاي پزشكي و غير پزشكي و ساير خدمات تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه بر عهده مي گيرد.
۲ – بيمه شده: تبعه خارجي كه به صورت قانوني وارد ايران مي شود و احتمال تحقق خطرات و خدمات مشمول اين بيمه نامه براي وي موجب انعقاد بيمه نامه شده و مشخصات نامبرده در اين بيمه نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق بيمه مي باشد.
۳ – حق بيمه: وجهي است كه بيمه شده در مقابل تعهدات بيمه گر مي پردازد و انجام تعهدات بيمه گر منوط به پرداخت حق بيمه به نحوي كه در بيمه نامه توافق شده، مي باشد.
۴ – موضوع بيمه: جبران هزينه هاي پزشكي و غير پزشكي و ارائه ساير خدمات به اتباع خارجي در مدت اقامت در ايران طبق شرايط بيمه نامه.
۵ – حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه بدني به بيمه شده گردد.
۶ – صدمات بدني: آسيب بدني است كه به واسطه يك عامل قهري، ناگهاني و خارج از اراده و كنترل بيمه شده در طي مدت بيمه نامه پديد آمده باشد.
۷ – صدمات يا بيماري حاد: صدمات يا بيماري است كه بنا به نظر پزشك معالج، بيمه شده را از ادامه سفر در مدت بيمه بازداشته و يا اينكه با خطر مرگ وي همراه باشد.
۸ – بيماري: عارضه ناگهاني و غير قابل پيش بيني كه ابتلا به آن يا آغاز و منشاء آن پس از ورود بيمه شده به ايران بوده و موجب درخواست امداد از طرف بيمه شده يا نماينده وي شود.
۹ – قرنطينه اجباري پزشكي: عبارت است از انجام عمليات ايزوله و محدود كردن اجباري به منظور جلوگيري از فراگير شدن يك بيماري.
۱۰ – بستگان: شامل پدر، مادر، فرزندان، همسر، برادران، خواهران و هر فرد ديگري كه توسط بيمه شده معرفي شود.
۱۱ – فرانشيز:سهم بيمه شده از هزينه هاي پزشكي غير بستري است كه ميزان آن در اين بيمه نامه معادل ۱۰ درصد مبلغ هزينه هاي پزشكي مي باشد.
ب ) اين قرارداد طبق مقررات جمهوري اسلامي ايران معتبر مي باشد.
ج ) مدت بيمه: پوشش اين بيمه نامه بر اساس مدت مندرج در بيمه نامه و حداكثر ۹۲ روز متوالي خواهد بود كه شروع آن از تاريخ ورود بيمه شده به كشور جمهوري اسلامي ايران مي باشد. اين بيمه نامه پس از اتمام سفري كه بيمه نامه به خاطر آن ابتياع گرديده و يا خروج بيمه شده از مرزهاي قانوني كشور هر كدام كه زودتر حادث شود، از درجه اعتبار ساقط مي گردد. در مواردي كه بيمه شده پس از ورود به ايران نسبت به خريد بيمه نامه اقدام نمايد پوشش بيمه اي از زمان مندرج در بيمه نامه شروع خواهد شد.
ماده ۲ – تعهدات بيمه گر
در صورتي كه بيمه شده در مدت اعتبار اين بيمه نامه، دچار بيماري يا صدمات بدني ناشي از حادثه شود و يا قرنطينه اجباري پزشكي ضروري گردد، بيمه گر موظف است خدمات زير را سازماندهي و هزينه هاي مرتبط با آن را پرداخت نمايد.
الف ) انتقال
۱ – پذيرش و انتقال بيمه شده به نزديك ترين بيمارستان يا مراكز درماني مجهز در كمترين زمان ممكن.
۲ – انتقال بيمه شده در موارد ضروري با نظر پزشك معالج به مراكز درماني مجهز تر در اسرع وقت.
۳ – بازگرداندن بيمه شده به كشور متبوع خويش بر اساس نظر پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر در صورتي كه پس از درمان در محل، شرايط جسمي بيمه شده مانع از بازگشت وي به صورت يك مسافر معمولي باشد.
۴ – انجام اقدامات لازم در صورت فوت بيمه شده براي انتقال جسد به نزديك ترين فرودگاه محل اقامت وي در كشور متبوع.
۵ – انجام اقدامات لازم جهت بازگرداندن افراد همراه زير ۱۵ سال بيمه شده و يك نفر از بستگان بيمه شده به كشور متبوع در صورتي كه بيمه شده توانايي ادامه سفر با وسيله نقليه شخصي و يا وسيله نقليه اي كه در ابتداي سفر مورد استفاده قرار گرفته را نداشته باشد.
۶ – انجام اقدامات لازم براي انتقال يكي از بستگان بيمه شده از كشور محل اقامت بيمه شده به ايران در صورتي كه بيمه شده به علت حادثه يا بيماري مشمول اين بيمه نامه، در بيمارستان بستري شود و بر اساس نظر پزشك معالج به همراه نياز داشته باشد.
ب ) پرداخت هزينه ها
۱ – هزينه هاي پزشكي و بستري تا سقف ۰۰۰ر۱۰ يورو و يا معادل ريالي آن بر اساس نرخ تسعير ارز مندرج در بيمه نامه با استناد به گواهي پزشكي مبني بر نياز فوري به درمان در مدت پوشش (پس از كسر فرانشيز هزينه هاي پزشكي غير بستري)، به شرح زير پرداخت خواهد شد:
۱ – ۱– هزينه هاي پزشكي شامل ويزيت اوليه و خدمات تصوير برداري و آزمايشگاهي، هزينه هاي دارويي،جراحي هاي سرپايي، فيزيوتراپي و انتقال مصدومان و بيماران به مراكز پزشكي مربوطه ناشي از حوادث.
۱ – ۲ – هزينه هاي پزشكي ناشي از بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود Day Care (با بيش از ۶ ساعت بستري).
۲ – هزينه هاي غير پزشكي به شرح زير پرداخت خواهد شد:
۲ – ۱ – هزينه هاي متعارف مربوط به تهيه تابوت و انتقال جسد بيمه شده متوفي به نزديك ترين فرودگاه بين المللي محل اقامت وي در كشور مبداء يا محل اقامت (هزينه هاي برگزاري مراسم تشييع و تدفين در تعهد بيمه گر نمي باشد).
۲ – ۲ – در صورتي كه بيمه شده به علت حادثه يا بيماري مشمول اين بيمه نامه، در بيمارستان بستري شود و بر اساس نظر پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر به همراه نياز داشته باشد، هزينه هاي متعارف رفت و برگشت يكي از بستگان بيمه شده از كشور محل اقامت بيمه شده به محل بستري و نيز مخارج اقامت وي در ايران حداكثر تا ۲۰ روز پرداخت خواهد شد.
۲ – ۳ – هزينه متعارف بازگشت غير منتظره بيمه شده به دليل صدمات يا بيماري حاد پزشكي در صورتي كه نتواند از بليط برگشت استفاده نمايد.
۲ – ۴ – هزينه هاي متعارف جهت بازگرداندن افراد همراه زير ۱۵ سال بيمه شده و يك نفر از بستگان وي به كشور مبدا يا محل اقامت در صورت عدم توانايي به سفر با وسيله نقليه شخصي و يا وسيله نقليه اي كه در ابتداي سفر مورد استفاده قرار گرفته است.
۲ – ۵ – هزينه هاي فوريتي دندانپزشكي تا سقف ۲۰۰ يورو اين هزينه ها محدود به معالجه دندان درد، درمان عفونت و كشيدن دندان مي باشد.
۲ – ۶ – هزينه هاي لازم جهت تهيه مدارك مهم مسافرتي نظير گذرنامه، گواهينامه رانندگي و يا مدارك كنسولي در صورت گم شدن مدارك مربوط تا سقف ۲۰۰ يورو.
۲ – ۷ – هزينه هاي مربوط به معاضدت قضايي تا سقف ۲۵۰ يورو در دعاوي كه در طي مدت اقامت در ايران عليه بيمه شده دادخواست مطرح شود.
ج ) راهنمايي پزشكي
بيمه گر موظف است اطلاعات مورد نياز بيمه شده از قبيل نشاني بيمارستاني ها، مراكز جراحي محدود، داروخانه ها و ديگر مراكز تخصصي جهت بيماران و مصدومان را در اختيار وي قرار داده و ساير اطلاعات و راهنمايي هاي لازم را به دو زبان فارسي و انگليسي ارائه نمايد.
د ) پرداخت خسارت
بيمه گر موظف است حداكثر ظرف مدت ۵ روز پس از دريافت مدارك مورد نياز خسارت را به ذينفع پرداخت نمايد.
هـ ) راهنمايي بيمه شده در صورت گم شدن مدارك
بيمه گر موظف است در صورت گم شدن مدارك مهم مسافرتي از جمله گذرنامه و ويزا راهنمايي هاي لازم را به بيمه شده ارايه نمايد.
ماده ۳ – استثنائات
هزينه ها و خسارت هاي ناشي از موارد زير مشمول تعهدات بيمه گر نمي باشند:
۱ – بيماري سابقه دار، ابتلاي مجدد به بيماري مزمن يا ادامه دار و يا عوارضي كه بيمه شده قبلاً از آن آگاهي داشته و قبل از شروع پوشش بيمه اي براي آن تحت درمان بوده يا مي باشد. دوران نقاهت جزئي از دوران بيماري محسوب مي شود.
۲ – جنگ، تجاوز نظامي، اقدام دشمن خارجي، عمليات تروريستي و خصمانه (اعم از اعلام شده يا نشده).
۳ – خودكشي، صدمات عمدي وارده به خود، مباشرت، مشاركت يا معاونت در عمل مجرمانه.
۴ – شركت در مسابقات اسب دواني، مسابقه دوچرخه سواري و هر نوع مسابقه يا نمايش يا وسايل موتوري و شركت در تمرينات و مسابقات ورزشي حرفه اي نظير كوه نوردي (صعود حرفه اي)، هوانوردي و هرگونه پرواز، غارنوردي، غواصي، ورزش هاي زمستاني يا تمرين به منظور شركت در مسابقات رسمي و يا نمايش و يا هر گونه ورزش و تفريحي كه بطور معمول خطرناك تلقي مي شود.
۵ – آلودگي ناشي از تشعشعات هسته اي.
۶ – زايمان در خلال سه ماه مانده به موعد زايمان و سقط جنين اختياري.
۷ – آثار جزئي و يا كلي ناشي از مصرف مواد مخدر، مشروبات الكلي و داروهاي روان گردان به استثناي داروهايي كه با تجويز پزشك ذيصلاح مصرف شده باشد.
۸ – ريسك هاي شغلي بيمه شده كه طبق قانون به عنوان حوادث شغلي و كار قلمداد مي شود.
۹ – اختلالات مادرزادي و بيماري هاي ناشي از آن.
۱۰ – پيشگيري يا واكسيناسيون.
۱۱ – عوارض ناشي ز فيزيوتراپي.
12 – انرژي درماني آفتاب درماني و درمان به منظور زيبايي، معالجه از طريق چشمه هاي آب معدني.
۱۳ – عوارض ناشي از بيماري هاي رواني و جنون.
ماده ۴ – وظايف بيمه شده
در صورت نياز به خدمات، بيمه شده يا نماينده وي موظف است:
۱ – در اواين فرصت ممكن با نزديكترين مركز پاسخگويي و راهنماي شبانه روزي بيمه گر در ايران تماس گرفته و اطلاعات زير را اعلام نمايد:
۱ – ۱ – نام كامل بيمه شده، شماره و تاريخ اعتبار بيمه نامه مسافرتي، شماره گذرنامه.
۱ – ۲ – نشاني محل كار اقامت در ايران و شماره تماس.
۱ – ۳ – شرح مختصر حادثه، بيماري و نوع كمك مورد در خواست.
۲ – در موارد بستري حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستري شدن و قبل از ترخيص موضوع را به بيمه گر اعلام نمايد.
۳ – از هر عملي كه اقدام بيمه گر را عليه مسئول حادثه (در صورت وجود) مشكل و نامقدور سازد خودداري نمايد.
۴ – كليه مدارك و مستندات لازم براي بازيافت خسارت از منابع مربوطه را در خواست بيمه گر تهيه و در اختيار قرار دهد.
ماده ۵ – ارجاع به داوري
طرفين قرارداد بايد اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل كنند. اگر اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد، مي توانند از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل كنند. در صورت انتخاب روش داوري، طرفين قرارداد مي توانند يك نفر داور مرضي الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضي الطرفين هر يك از طرفين داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي مي نمايد. داوران منتخب، داور سومي را انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف با اكثريت آراء اقدام به صدور راي داوري مي كنند. در صورتيكه داوران منتخب براي انتخاب داور سوم به توافق نرسند هر يك از طرفين قرارداد مي تواند تعيين داور سوم را از دادگاه صالح خواستار شود. هر يك از طرفين حق الزحمه داور انتخابي خود را مي پردازد و حق الزحمه داور سوم به تساوي تقسيم مي شود.
ماده ۶ – مهلت اقامه دعوا
هر گونه ادعاي ناشي از اين بيمه نامه بايد حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ بطلان، فسخ و يا انقضاي مدت بيمه نامه و در صورت وقوع حوادث تحت پوشش، از تاريخ وقوع حادثه اقامه شود و پس از دو سال مذكور ادعاي ناشي از اين بيمه نامه مسموع نخواهد بود. مروز زمان مي تواند يك دفعه توسط هر يك از طرفين يا اظهار نامه رسمي قطع شود. در صورت قطع شود. در صورت قطع شدن مرور زمان، مدت باقيمانده مرور زمان يك سال اضافه خواهد شد.
ماده ۷ – ساير شرايط
۱ – بيمه گر موظف است در صورت عدم رواديد به در خواست بيمه شده با كسر يك يورو از مبلغ حق بيمه، بيمه نامه را ابطال و باقيمانده حق بيمه را بازپرداخت نمايد.
۲ – بيمه گر موظف است در صورت صدور رواديد و عدم انجام سفر به درخواست بيمه شده پس از انقضاي مدت رواديد با كسر يك يورو از مبلغ حق بيمه، بيمه نامه را ابطال و حق بيمه باقيمانده را بازپرداخت نمايد.
۳ – مهلت درخواست ابطال بيمه نامه حداكثر ۶ ماه از تاريخ صدور خواهد بود.