هیات وزیران در جلسه مورخ ۵/۶/۱۳۷۴ بنا به پیشنهاد شورای عالی بیمه خدمات درمانی ـ موضوع نامه شماره ۸۸۸۳ مورخ ۲۹/۵/۱۳۷۴ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ و به استناد بند ۵ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب ۱۳۷۳ ـ آیین نامه اجرای بند یاد شده را به شرح زیر تصویب نمود:
آیین نامه اجرای بند ۵ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۴,۰۶,۰۵با اصلاحات و الحاقات بعدی
ماده ۱
پرداخت %۸۰ سهم حق بیمه سرانه خدمات درمانی ـ که از این پس به اختصار سهم نامیده می شود ـ پدر، مادر، همسر، خواهر و برادر تحت تکفل و فرزندان شهدا بر عهده دولت و %۲۰ باقیمانده بر عهده بیمه شده می باشد.
تبصره ـ در مواردی که با تشخیص بنیاد شهید انقلاب اسلامی، بیمه شده توانایی پرداخت %۲۰ سهم خود را ندارد، مبلغ مذکور از اعتبارات بنیاد پرداخت می شود.
ماده ۲
پرداخت سهم جانبازان و همسر و فرزندان و پدر و مادر تحت تکفل آنان با رعایت ماده (۱) قانون تنظیم خانواده و جمعیت – مصوب ۱۳۷۲- بر عهده دولت می باشد.
تبصره (منسوخه ۲۵ˏ۰۹ˏ۱۳۷۵)ـ جانبازان زیر %۲۵ که فاقد درآمد هستند به تشخیص بنیاد مستضعفان و جانبازان مشمول این ماده می شوند.
ماده ۳
الف ـ پرداخت %۸۰ سهم طلاب علوم دینی و روحانیونی که به تشخیص مدیریت حوزه علمیه قم مشمول دریافت خدمات بیمه ای دیگر نمی شوند و همسر و فرزندان تحت تکفل آنها ـ با رعایت ماده (۱) قانون تنظیم خانواده و جمعیت ـ بر عهده دولت می باشد. حوزه های علمیه سراسر کشور هر سال از طریق مدیریت حوزه علمیه قم یا مراجعی که از طرف حوزه علمیه قم تعیین می شود، اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را تهیه و برای اقدامات اجرایی و پیش بینی اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام می کنند.
تبصره (الحاقی ۱۹ˏ۰۹ˏ۱۳۷۴)ـ اختیارات حوزه علمیه قم راجع به طلاب علوم دینی و روحانیون و ارایه اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات در حوزه علمیه مشهد با مدیریت حوزه علمیه مشهد می باشد.
ب ـ پرداخت %۵۰ سهم دانشجویان دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی اعم از دولتی و غیر دولتی و همسر و فرزندان آنها ـ با رعایت ماده (۱) قانون تنظیم خانواده و جمعیت ـ در زمان تحصیل توسط دولت و %۵۰ باقیمانده برای آن عده از دانشجویانی که توان پرداخت آن را ندارند از طریق صندوقهای رفاه و برای دانشجویانی که در مراکز آموزش عالی وابسته به دستگاههای دولتی تحصیل می کنند از طریق دستگاه مربوط به صورت وام با رعایت ضوابط صندوق رفاه دانشجویان صورت می گیرد. دانشجویان دوره های PHD و تخصصی پرداخت %۵۰ باقیمانده را ، راساً تقبل می کنند. دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی مکلفند همه ساله اطلاعات آماری دانشجویان و افراد تحت تکفل کسانی را که مشمول دریافت خدمات هستند تهیه و برای اقدامات اجرایی و پیش بینی اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام دارند تا در بودجه سالیانه آنها منظور گردد، همچنین سازمان برنامه و بودجه مکلف است %۵۰ حق سرانه فوق را در اعتبارات صندوقهای رفاه پیش بینی نماید.
ماده ۴
به منظور بهره گیری سربازان، همسر و فرزندان تحت تکفل آنها ـ با رعایت ماده ۱ قانون تنظیم خانواده و جمعیت ـ از خدمات درمانی مراکز درمانی غیرنظامی در مواقعی که امکان استفاده از خدمات درمانی مراکز درمانی نظامی میسر نیست، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح برای افراد یادشده دفترچه بیمه خدمات درمانی صادر می کند. سازمان برنامه و بودجه موظف است اعتبارات لازم را برای مشمولان این ماده که از مراکز درمانی غیر نظامی استفاده می کنند، در بودجه سالانه وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح یا سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح منظور نماید.
ماده ۵
هزینه خدمات تشخیصی و درمانی خانواده زندانیانی که فاقد هرگونه پوشش بیمه ای بوده و احتیاج به خدمات درمانی پیدا می نمایند بر عهده کمیته امداد امام خمینی (ره) می باشد.
وزارت دادگستری موظف است همه ساله بودجه لازم را پیش بینی و برای اقدامات اجرایی و منظور نمودن اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.
ماده ۶
پرداخت سهم مشمولین طرح نیروی انسانی پزشکان و پیراپزشکان در زمان خدمت همانند کارمندان رسمی دستگاه مربوطه انجام می شود.
ماده ۷
سازمان برنامه و بودجه مکلف است همه ساله براساس اطلاعات آماری ارایه شده توسط دستگاههای ذی ربط، اعتبارات مورد نیاز اجرای این آیین نامه را حسب مورد در بودجه دستگاههای مربوط پیش بینی کند و دستگاههای مزبور حسب مورد با پرداخت %۱۰۰ حق سرانه درمان (سهم دولت و بیمه شده) با سازمانهای بیمه گر قرارداد منعقد می کنند.
ماده ۸
دستگاههای مشمول این آیین نامه مکلفند حق سرانه افراد مشمول دریافت خدمات را با عقد قرارداد با سازمانهای بیمه گر در چهار چوب قانون بیمه همگانی به مصرف برسانند.
ماده ۹
این آیین نامه صرفاً افرادی را در برمی گیرد که مشمول بندهای ۱، ۲، ۳ و ۴ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب ۱۳۷۳ ـ نباشند.
معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی