قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور مصوب 1373,08,03با اصلاحات و الحاقات بعدی
ماده 1
تعاریف
1 – بیمه شده اصلی: فردی است كه رأساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد.
2 – بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند كه به تبع سرپرستی و كفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می توانند استفاده نمایند.
3 – روستایی: شخصی است كه در روستا سكونت داشته باشد. عشایر كوچ رو در این قانون از مزایای روستاییان برخوردارند.
4– افراد نیازمند: به افرادی اطلاق می شود كه به لحاظ شرایط اقتصادی، اجتماعی، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تكفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد كمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی تعیین می شود.
5 – صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به كلیه اشخاصی اطلاق می شود كه از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.
6 – حق سرانه: مبلغی است كه بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یك ماه تعیین می گردد.
7 – فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است كه بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.
8 – قیمت واقعی خدمات: عبارتست از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایی های ثابت).
در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی های ثابت) و استهلاك منظور نخواهد شد.
نظر مجلس:
ماده واحده منظور از قسمت آخر بند (الف) تبصره (10) قانون بودجه سال 1377 كل كشور و ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور‌مصوب 3/ 8 / 1373 این است كه سازمان خدمات درمانی موظف است برای هر متقاضی بصورت انفرادی و بدون هیچگونه قید و شرطی پس از‌پرداخت حق بیمه، دفترچه خدمات درمانی صادر نماید و از تاریخ پرداخت حق بیمه، بیمه شده از كلیه امكانات بهداشتی و درمانی و بیمارستانی تحت هر عنوان استفاده نماید.
ماده 2
به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد هماهنگی های اجرایی هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح كمی و كیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی كشور كه بعد از این شورای عالی نامیده می شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تشكیل می گردد.
ماده الحاقی – شورای عالی بیمه سلامت كشور مكلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیأت وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای كلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در كشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یكسان با حق فنی واقعی یكسان برای بخش دولتی و غیردولتی در شرایط رقابتی و براساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور مصوب 3 /8 /1373 اقدام و مراتب را پس از تأیید سازمان برنامه و بودجه كشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه كند.
ماده 3
تركیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود:
1 – وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشكی (رییس شورای عالی).
2 – وزیر كار و امور اجتماعی.
3 – وزیر امور اقتصادی و دارایی.
4 – رئیس سازمان برنامه و بودجه.
5 – دبیركل سازمان امور اداری و استخدامی كشور.
6 – ریس كل سازمان نظام پزشكی.
7 – مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی.
8– مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی.
9 – مدیرعامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح.
10 – سرپرست كمیته امداد امام خمینی (ره).
11 – معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی (بدون حق رأی).
12 – دو نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی از كمیسیونهای برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی (از هر كدام یك نفر) كه در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شورای عالی شركت خواهند كرد.
تبصره – دبیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسوول ابلاغ مصوبات آن می باشد.
ماده 4
دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه كه متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم نماید. پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای كلیه گروههای مشمول این قانون حداكثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستائیان طبق موازین این انجام خواهد شد.
ماده 5
به منظور تأمین موجبات و امكانات بیمه خدمات درمانی كاركنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی كه پس از این سازمان نامیده می شود تشكیل و به صورت شركت دولتی اداره خواهد شد.
و در صورتی تابع مقررات عمومی دولت و‌مؤسساتی كه با سرمایه دولت تشكیل شده‌اند میشود كه در مقررات مزبور صراحتاً از آن یاد شده باشد
تبصره 1 – سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است.
تبصره 2 – وظایف، اختیارات، اركان و تشكیلات، منابع مالی و نحوه اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق اساسنامه ای خواهد بود كه حداكثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شورای عالی و به تصویب هیأت وزیران می رسد.
تبصره 3 – با تشكیل سازمان، آن قسمت از وظایف، اختیارات، امكانات، كاركنان، دارایی ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی كه در امر بیمه خدمات درمانی كاركنان دولت به كار گرفته می شود، به سازمان منتقل می گردد.
تبصره 4 – كلیه دارایی های منتقل شده به سازمان توسط هیأتی كه تركیب آن در اساسنامه تعیین می شود، ارزیابی شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره 5 – هر یك از گروههای مذكور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه ای خواهند بود.
ماده 6
كلیه شركت های بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروههای مختلف همكاری ، مشاركت و فعالیت نمایند.
تبصره – كلیه شركتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه های مضاعف (مكمل) بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تكمیلی (خاص) و مطابق این قانون همكاری، مشاركت و فعالیت نمایند.
ماده 7
كلیه دستگاهها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت كمیته امداد امام خمینی (ره) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یا شركتهای بیمه گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر می باشند و تشكیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواهد بود.
تبصره 1 – دستگاههای مشمول قانون تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی با سازمانها و یا شركتهای بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان های مذكور دریافت نمایند. در صورتی كه سازمان تأمین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاددهنده باشد، مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعكس خواهد شد.
تبصره 2 – دستگاههای موضوع تبصره 1 به استثنای كمیته امداد امام خمینی (ره) موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تأمین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قرار دهند تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمری بگیری ذخیره شود.
تبصره 3 – آئین نامه اجرائی این ماده حداكثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترك سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
تبصره 4 – كمیته امداد امام خمینی (ره) علاوه بر سازمان ها و شركت های بیمه گر دولتی می تواند با مؤسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید.
ماده 8
تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی با تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
ماده 9
حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی كشور به پیشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی و تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
تبصره – مابه التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تأمین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه كل كشور منظور و به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
تبصره 2 – دستگاههای اجرایی طرف قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی مكلفند حق سرانه بیمه درمان سهم كارمندان، بازنشستگان و موظفین را از حقوق ماهانه كسر و حداكثر در مدت یك ماه به حساب سازمان مذكور واریز نمایند. دستگاههای اجرایی طرف قرارداد با مؤسسات بیمه گر دیگر مكلفند حق سرانه بیمه درمان افراد مذكور را از حقوق ماهانه كسر و معادل دو نهم آن را به حساب سازمان فوق الذكر و مابقی آن را به مؤسسه بیمه گر طرف قرارداد پرداخت نمایند.
تبصره 3 – سازمان مدیریت و برنامه ریزی كشور موظف است هر ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق سرانه بیمه خدمات درمانی مستخدمین شاغل، بازنشسته و موظفین مشمول قانون استخدام كشوری را به صورت یك ردیف مشخص و جداگانه در قالب بودجه كل كشور با رعایت نصاب تعیین شده در قانون بیمه همگانی، حسب مورد در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی با دستگاههای اجرایی كه طرف قرارداد با مؤسسات بیمه گر دیگر هستند قرار دهد.
ماده 10
حداقل شمول و سطح خدمات پزشكی و دارو شامل خدمات پزشكی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) كه انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی كه مشمول بیمه های مضاعف (مكمل) می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی و تأیید شورای عالی و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام می شود.
ماده 11
تأمین خدمات بهداشتی كه از طریق شبكه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی انجام می شود همچنان رایگان است.
تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی فهرست این گونه خدمات و اسامی و مشخصات داروها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیك بهداشتی را تعیین و اعلام می كند.
ماده 12
ارائه خدمات درمانی به روستاییان از طریق شبكه های بهداشتی، درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره – به منظور حمایت از روستائیان و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستائیان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تأمین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمان ها و شركتهای بیمه گر به مصرف برساند.
ماده 13
سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی بر حسب گروههای شغلی به ترتیب زیر خواهد بود.
1 – كاركنان دولت: یك پنجم تا یك سوم حق بیمه سرانه كه متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیأت وزیران تعیین می شود.
2 – مشمولان قانون تأمین اجتماعی: بر طبق مقررات قانون تأمین اجتماعی.
3 – روستائیان: بر اساس مصوبات هیأت وزیران.
4 – صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیأت وزیران.
5 – سایر اقشاری كه در این قانون ذكری از آنها به عمل نیامده است، بر اساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیأت وزیران.
ماده 14
تأمین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه كه فاقد توانائی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترك كمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیار كمیته یاد شده قرار می گیرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعالیت های جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذكور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شركتهای بیمه گر به مصرف برساند.
تبصره 1 – آئین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف، ضوابط و موازین تشخیص، به پیشنهاد مشترك كمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیأت وزیران می رسد.
تبصره 2 – كمیته امداد امام خمینی (ره) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره 1 این ماده ضمن استفاده از همكاری های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی از جمله سازمان بهزیستی استانها، وزارت كشاورزی، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمانها و نهادها، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفكیك هر استان تهیه و پس از تأیید شورای عالی جهت اقدامات اجرایی و پیش بینی و تأمین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.
ماده 15
سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی كارمندان دستگاههایی را كه از بودجه عمومی دولت استفاده می كنند به صورت یك برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یك از دستگاههای اجرایی پیش بینی و منظور نماید. دستگاههای ذیربط موظفند رأساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شركتها و مؤسسات بیمه گر اقدام نمایند.
تبصره – علاوه بر مواردی كه در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده 13 این قانون با توجه به درصدهای مذكور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت كمك در ردیف های خاص در قانون بودجه منظور نماید.
ماده 16
سایر دستگاهها در صورت تمایل می توانند تابع این قانون باشند.
ماده 17
كلیه بیمارستانها، مراكز بهداشتی و درمانی و مراكز تشخیصی و پزشكان كشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشكی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.
تبصره – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی موظف است با همكاری سازمان نظام پزشكی و قوه قضائیه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران برساند.
ماده 18
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی كشور حداكثر تا یك سال پس از تصویب این قانون كلیه موازین، مقررات، روش های نظارتی و آئین نامه های موضوع این قانون را با همكاری مبادی ذیربط تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند.
ماده 19
كلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم الاجرا شدن این قانون لغو می گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنی روز سه شنبه مورخ سوم آبانماه یك هزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شورای اسلامی تصویب و در تاریخ 1373/8/11 به تأیید شورای نگهبان رسیده است.
رئیس مجلس شورای اسلامی – علی اكبر ناطق نوری
